opening tag:
COPAYMENT = จ่ายร่วม แต่มั่นคงระยะยาว

COPAYMENT มาตรฐานใหม่เพื่อความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ

ทั่วโลก อัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพ (Health Inflation) เพิ่มขึ้นเร็วกว่าการเพิ่มขึ้นของอัตราเงินเฟ้อ ผู้บริโภค และประเทศไทยก็พบปัญหาเดียวกันนี้ เช่นในปี 2024 ที่ผ่านมา อัตราเงินเฟ้อด้านสุขภาพอยู่ที่ 14.2%* ในขณะที่ในช่วงเวลาเดียวกัน อัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอยู่ต่ำกว่า 1%** ดังนั้นหากไม่มีการจัดการอย่างเหมาะสมต้นทุน การดูแลสุขภาพอาจกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถรับมือได้ในอนาคต

อัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพถูกผลักดันโดยปัจจัยหลายประการ เช่น อัตราการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ (ซึ่งส่งผลต่อความถี่ในการใช้บริการสุขภาพ) การเข้าถึงการดูแลสุขภาพทั้งภาครัฐและเอกชนความก้าวหน้า ทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ และการกำหนดราคาตลาดสำหรับการรักษาพยาบาล การร่วมมือกันจากทุกภาคส่วน เป็นสิ่งจำเป็นในการแก้ไขปัญหาอัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพ

ภาคธุรกิจประกันภัยมีบทบาทสำคัญในการช่วยด้านการบริหารจัดการความเสี่ยงผ่านผลิตภัณฑ์ประกันภัย ที่เหมาะสมครอบคลุมและช่วยแบ่งเบาค่าใช้จ่ายทางการรักษาที่จะเกิดขึ้นเพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาล ได้เมื่อเกิดความจำเป็น จึงมีความจำเป็นที่จะต้องบริหารจัดการต้นทุนให้เหมาะสม เพื่อให้เกิดความยั่งยืนและการเข้าถึง ประกันสุขภาพได้ในระยะยาว

 
ตัวอย่างกรณีที่จะเข้าเงื่อนไข COPAYMENT ปีกรมธรรม์ 2568
 
 
ถ้าเข้าเงื่อนไข COPAYMENT ในปีกรมธรรม์  2568
จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในทุกๆ การรักษาในปีกรมธรรม์ 2569

ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายสัดส่วนที่กําหนด 30% หรือ 50%
ในทุกค่ารักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่
 
ถาม - ตอบ เกี่ยวกับ Co Payment
1.ในกรณีที่การเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขจ่ายร่วม Copayment บริษัทประกันภัยจะพิจารณาในการยกเลิก Copayment หรือไม่ และมีหลักเกณฑ์รอบการพิจารณาอย่างไร
บริษัทประกันภัยจะพิจารณาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมของผู้เอาประกันภัยมีการปรับตัวลดลงตามเกณฑ์บริษัทประกันภัยจะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copayment
2.ถ้าผู้เอาประกันภัยที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะเข้าเงื่อนไขตลอดไป หรือ แค่ปีเดียว
เงื่อนไข Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคล โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์
3.เงื่อนไข Copayment มีผลทั้ง IPD และ OPD ใช่หรือไม่
ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD)
4.โรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ คืออะไร ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment
ตัวอย่าง โรคร้ายแรงลำดับ
ชื่อโรค (ภาษาไทย)
ชื่อโรค (ภาษาอังกฤษ)
1โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ Alzheimer’s disease
2โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต Aplastic Anemia
3โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย Bacterial meningitis
4เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง Benign brain tumor
5ตาบอด Blindness
6โรคมะเร็งระยะลุกลาม Invasive Cancer
7โรคกล้ามเนื้อหัวใจ Cardiomyopathy
8ตับวาย Chronic Liver Disease / End-stage Liver disease / Liver failure
9โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง / โรคปอดระยะสุดท้าย Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease / End-stage Lung disease
10ภาวะโคม่า Coma
11โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ Coronary Artery Disease requiring Angioplasty
12การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ Coronary Artery By-pass Surgery
13กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด Acute Heart Attack
14การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ Open Heart Surgery for the Heart Valve
15ไตวายเรื้อรัง Chronic Kidney Failure
16การสูญเสียการได้ยิน Loss of Hearing
17การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ Loss of independent living
18การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง Total and permanent disability – TPD
19การสูญเสียความสามารถในการพูด Loss of speech
20แผลไหม้ฉกรรจ์ Major burn
21การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง Major Head Trauma
22การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation
23โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว Motor Neuron Disease
24โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส Multiple Sclerosis
25โรคกล้ามเนื้อเสื่อม Muscular Dystrophy
26โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง Fulminant Viral Hepatitis
27โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ Other serious Coronary Artery Diseases
28อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา Paralysis
29โรคพาร์กินสัน Parkinson’s Disease
30โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ Primary Pulmonary Arterial Hypertension
31ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง Severe Rheumatoid Arthritis
32โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน Major Stroke
33การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า Surgery to Aorta
34ไตอักเสบลูปูสจากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมา โตซูส Lupus Nephritis from Systemic Lupus Erythematosus
35สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส Viral Encephalitis
36ภาวะอะแพลลิก Apallic Syndrome หรือ Vegetative State
37โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery
38โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery
39การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน Multiple root avulsions of Brachial Plexus
40โรคโปลิโอ Poliomyelitis
41การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ Surgery for Idiopathic Scoliosis
42ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง Chronic Relapsing Pancreatitis
43โรคเท้าช้าง Elephantiasis
44โรคถุงน้ำในไต Medullary Cystic Disease
45โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย Necrotizing Fasciitis and Gangrene
46โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม Progressive Scleroderma or Diffuse systemic sclerosis/scleroderma
47โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease
48โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ
49โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่รักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางหลอดเลือด Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling
50โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement
ผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าตัดที่ต้องใช้ยาสลบ หรือ การบล็อคเฉพาะส่วน เช่น บล็อคหลัง บล็อคแขน บล็อคขา
5.Simple Disease คืออะไร
ลักษณะของ Simple Diseases:
· อาการไม่รุนแรง: อาการมักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
· รักษาง่าย: การรักษามักไม่ซับซ้อน เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้านหรือวิธีการธรรมชาติ
· หายได้เอง: ในบางกรณีร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เองโดยไม่ต้องพึ่งพาการรักษา
· พบได้บ่อย: เป็นโรคหรืออาการที่พบได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย

ตัวอย่าง โรค Simple Disease
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- ไข้หวัดใหญ่
- ท้องเสีย
- เวียนศีรษะ
- ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
- ปวดหัว
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ภูมิแพ้
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน
6.ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วเบี้ยประกันภัยจะลดลง หรือไม่
กรณีการเข้าเงื่อนไข Copayment เนื่องจากเข้าเกณฑ์ Copayment (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) จะไม่มีการลดเบี้ยประกันภัย

7.ถ้ากรมธรรม์มี Deductible และเข้าเงื่อนไข Copayment จะต้องมีส่วนจ่ายอย่างไร
ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Deductible ส่วนแรกก่อน แล้วนำสิ่งที่เหลือ มาคำนวณ Copayment 30% หรือ 50% แล้วแต่กรณี


8.Copayment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร
Copayment คือ ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นตามที่ระบุไว้
Deductible คือ ผู้เอาประกันภัย ต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกตามจำนวนที่ระบุไว้ในแบบประกันภัย

Powered by MakeWebEasy.com
เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว  และ  นโยบายคุกกี้